(Peter Malovrh, 13.1.2023)
V času pisanja tega prispevka (januar 2023) smo v epidemiji SARS-CoV-2 v zanimivi fazi, ko zaznamo primerov toliko kot poleti 2022, in ko imamo v bolnišnicah komaj kaj več covid pacientov kot takrat poleti. Kot smo govorili že jeseni 2022 (prvi je o tem govoril dr. Matjaž Leskovar), smo zelo blizu, da bi temu lahko rekli endemija. Situacija je z javnozdravstvenega vidika kar se tiče covid-a zelo obvladljiva, dejansko niso potrebni nikakršni posebni ukrepi države, ki bi odstopali od postopkov izpred epidemije. Torej, vse je precej drugače, kot je bilo še pred slabim letom. In tudi drugače, kot še pred pol leta, ko nismo zagotovo vedeli, ali bo situacija pozimi težavna ali ne. Vedelo se je, da ne bo hudega, ampak nihče ni zagotovo vedel, ali bomo imeli v bolnišnicah po 200 ali po 500 pacientov hkrati. 500 bi bilo že kar neugodno.
Zdi se mi smiselno, da podrobneje pogledamo prehod iz stanja sreče, ko nas je lani omikron odrešil težjih napadov na spodnja dihala in v bolnišnice položil 3-10x manjši delež pacientov od delte, na stanje, ko se zdaj sprašujemo, ali sploh še podrobneje spremljati “epidemijo”. Ta prehod hočem podrobneje pogledati tudi povsem iz privatnega modelarskega zornega kota, saj so moje projekcije iz še poleti odličnih v zadnjem času postale bolj kaotične od same epidemije. Kaj se je torej spremenilo? Kam gremo? Kaj je pametno delati in kaj ne?
Tu je pregled mojih projekcij:
Lepo je vidna visoka točnost projekcije za poletni BA.5 val v Sloveniji.
Jeseni 2022 pa se prično dogajati nenavadne stvari, in graf postane lepo sračje gnezdo. Septembra še niti ne, ker povečan obseg testiranja in postopni prenosi iz nižjih na višje starostne skupine niso nič nenavadnega.
Oktobra pa vpliv odprtja univerz praktično povsem izostane. Delno je to sovpadlo z zmanjšanjem obsega testiranja, a vseeno samo to ni moglo povzročiti omenjenega izostanka.
Sredi oktobra je bilo pričakovati znižanje temperatur in s tem boljše razmere za širjenje virusa, že samo zaradi fizike kapljic, kot tudi zaradi vseh posrednih efektov na obnašanje ljudi, ki so takrat potem več v zaprtih prostorih, sluznice delujejo slabše, … Jeseni 2021 smo takrat dobili zelo močan sunek navzgor. V 2022 pa kot prvo vreme ni hotelo iti po tej poti. Ko se je po prvem tednu novembra vreme odločilo, da je toplote bilo dovolj, se je krivulja zaznanih primerov iz padanja obrnila samo v blago rast, in to kljub temu, da se je sočasno pri nas že opazno širila nova različica BQ.1, nove različice pa zaradi svojih mutacij in iz tega več dovzetnih oseb tipično dvignejo R opazno navzgor. Postalo je jasno, da bo tisti pravi jesenski val šele v decembru. Glede na izkušnje je bilo pričakovati, da bo ta val zaradi zimskih razmer opazno višji od septembrskega, a se je rast ustavila že sredi decembra. To kljub temu, da so nove variante (BQ.1, Centaurus, XBB) takrat dosegale šele okoli 60% delež in je še bilo nekaj prostora za dvig R. Res je, da smo se med julijem in oktobrom z BA.5 kar dobro prekužili, ampak vseeno ni bilo pričakovati, da bi že samo to lahko ustavilo rast v sredini decembra. Moralo je biti še kaj drugega.
Ok, se je rast pač ustavila. In čez praznike konec leta se bodo ljudje manj testirali in krivulja bo šla navzdol. Samo glede na izkušnje bodo pa Silvestrovanja nedvomno prinesla velik porast. Zdaj sploh, ker smo virusu za razliko od prejšnjih dveh let dali prosto pot. … Ama jok, efekt silvestrovanj je na krivulji popolnoma izostal. Počakal sem še nekaj kontrolnih dni, ampak primeri zdaj v drugem tednu januarja celo vse bolj padajo, R imamo izgleda že pod 0.8.
Kar se jesensko-zimskega vala tiče je zanimivo tudi to, kako se varianta Centaurus(.2) pri nas praktično ni širila, v sosednji Avstriji pa je zavzela pomemben delež.
Kaj se torej dogaja? Zakaj toliko odstopanj od preteklih potekov, zakonitosti?
Na kratko bom obdelal par poznanih faktorjev, ki vplivajo na dinamiko. Na naslednji sliki so prikazane zastopanosti variant virusa, krivulja vpliva vremena in obseg testiranja (posredno/inverzni preko t.i. faktorja asimptomatičnosti/obsega testiranja):
Na sliki je vidno, kako je varianta BA.5 ustvarila poletni val. Vreme in varianta BQ.1 sta ustvarila jesenski val po sredini novembra in preko novega leta, a ta iz neznanih razlogov ni presegel septembrskega vala.
Prikazan je tudi faktor asimptomatičnosti, oziroma moja ocena za njega. Pove, kolikrat več je v populaciji dejansko okužb od tistih, ki jih zaznamo s testi. Septembra je ta zaradi dodatnega testiranja osnovnošolcev (zaradi šole) in staršev (zaradi službe) opazno padel, oziroma z drugimi besedami, obseg testiranja se je povečal. Oktobra je bilo potem spet manj testiranja in faktor je narastel na preko 3. Z božičnimi in novoletnimi prazniki je bilo testiranja vse manj, in faktor je poskočil do 6. Bomo videli, če bo v drugi polovici januarja kaj zlezel nazaj dol, zaenkrat tega ni opaziti. Ta faktor sicer dobim s primerjavo krivulje novih sprejemov v bolnišnice s krivuljo zaznanih primerov. Krivuljo faktorja nastavim tako, da primeri pomnoženi s tem faktorjem (to so vsi dejansko okuženi – svetlomodra krivulja) približno sovpadejo s krivuljo sprejemov v bolnišnice. Te sprejeme (v povprečju) namreč smatram za najbolj realen prikaz stanja širjenja virusa. Je vmes nekaj časovnega zamika ampak to konkretno tukaj ne igra vloge. Moral bi uporabiti podatke o stanju virusa v odpadnih vodah, a ti podatki so pri nas premalo kvalitetni za resnejšo uporabo pri modeliranju (vsi moji pozivi neuslišani, naletel na ignoranco ustanove zagledane same vase). Lahko bi uporabil tudi podatke o smrtih, a teh je premalo za resnejšo uporabo. Skratka, faktor je določen približno. Lahko je tudi višji. Ne verjamem pa, da je bil že jeseni okoli 10, ker to bi potem pomenilo, da je sama bolezen covid od omikrona BA.1/2 naprej postala še 3x manj patogena, ker krivulje primerov bi potem čisto preveč strigle s krivuljo sprejemov.
Ob upoštevanju napisanega o tem faktorju je potem bolj jasno, da je zimski val okužb dejansko bil višji od septembrskega, ker je v bolnišnicah pristalo več pacientov.
Tu v igro potem pride logistika bolnišnic. Kriteriji za sprejem namreč niso nekaj popolnoma fiksnega. Odvisni so od mnogih faktorjev, ki jih jaz lahko bolj ali manj le ugibam. Iz podatkov in krivulj lahko zanesljivo samo povem, da se spreminjajo, samih algoritmov sprememb pa ne poznam. Kot laiku bi mi bilo logično, da če so bolnišnice bolj prazne in imajo zdravniki manj dela, potem lahko sprejmejo tudi kakšnega bolnika več, in obratno. Hočem reči, če je bilo decembra za 10% več sprejemov kot oktobra, to še ne pomeni zagotovo, da je bil decembrski val okužb v populaciji 10% višji od septembrskega. Dejansko pa operiram, kot da je tako.
Ko smo že pri bolnišnicah, bi omenil še en zanimiv fenomen. To so ležalne dobe. Iz podatkov o sprejemih, odpustih in smrtih izračunavam sprotno povprečno ležalno dobo – tako za akutni kot za intenzivni (EIT) oddelek. Laik bi sprva pričakoval, da je povprečna ležalna doba ves čas kar približno enaka, in morda v povprečju niha le kakšnih +/- 20%. A to je daleč od resnice. Seveda, tudi tu je v igri logistika bolnišnic. Ko so bolj prosti, se lahko bolnikom še dodatno posvetijo in ga ekstra pozdravijo. Ko so polni, se odpusti verjetno dogajajo že pri jasnem izboljševanju stanja. Izračunane ležalne dobe izgledajo takole:
V akutnih oddelkih v zadnjem letu povprečna ležalna doba niha med 4 in 12 dnevi! V tem zimskem valu je padla na res zanimive 4 dni! Je to zaradi lažje bolezni? So kakšni drugi vzroki?
V EIT povprečna ležalna doba niha še bolj, med 6 in preko 20 dnevi.
Poleti so ležalne dobe podaljšane, kar se ujema s tem, da so takrat bolnišnice manj obremenjene, in lahko paciente še nekoliko bolj pozdravijo pred odpustom. Zanimivo pa je recimo ravno to, zakaj so zdaj v zimskem valu ležalne dobe (lahko) tako padle. Akutne 4 dni, EIT 7 dni. Zelo verjetno se je sčasoma tudi precej izboljšalo zdravljenje, zaradi vse več izkušenj in tudi zdravil. Prijatelj me je opozoril, da na ležalno dobo vplivajo tudi ležalne dobe pacientov z drugimi boleznimi, ki sočasno padejo v kategorijo S covid. Vpliva verjetno tudi logistika glede rdečih con.
O ležalnih dobah pišem zato, ker te močno vplivajo na zasedenost postelj v bolnišnicah. Če recimo pogledamo zasedenost EIT novembra 2022, potem vidimo, da je zasedenih nekako med 15 in 20 intenzivnih postelj. A v tem obdobju so ležalne dobe v EIT močno narasle. Če bi namesto 18 dni ostale na 7-8 dni, bi v EIT bilo pod 10 covid pacientov in ne 15-20. No, kakorkoli, meni je efekt zanimiv, dejansko pa so to precej nizke številke in ni tak problem, kot je bil recimo med delto … Ja, med delto, ko je bilo en dan zasedenih celo 289 EIT postelj, je bila ležalna doba tam nekje okoli 13 dni.
Imunski dolg, gripa, RSV, …
O imunskem dolgu sem pričel opozarjati že zelo zgodaj. Spomladi po prihodu omikrona in po jasnem nezadržnem padanju sprejemov v bolnišnice sem zahteval predlagal, da se čimprej ukine večino ukrepov. Kot enega od glavnih argumentov pri tem sem navedel ravno ustvarjanje imunskega dolga. Tega smo z ukrepi, ki so bili vsaj do različice delte (v povprečju) potrebni in razumljivi, od delte pa morda malo pretirani (PCR), močno povečali. Jasno je bilo, da dolgoročno za naše imunske sisteme ni dobro tako “pavziranje”, in da bodo prej ali slej udarili stari znanci, in to verjetno močneje kot sicer. Doživel sem marsikatero kritiko, predvsem iz nerazumevanja povedane vsebine. V zadnjem času opažam, da imunski dolg postaja kar popularna besedna zveza:)
Če pogledamo zdaj, vidimo, da so se jeseni močno pričele širiti razne respiratorne bolezni. Od gripe in gripi podobnih obolenj, do RSV in ostalega. Imamo polno znancev, ki dlje časa bolehajo, pa ne domač ne tuj test ne pokažeta covida. Te bolezni so v razmahu, in po besedah dr. Logarjeve zavzemajo časovna okna, ki jih sicer niso. Težav je zaradi prej nakopičenega imunskega dolga več, kot bi jih bilo sicer.
Povzetek, hipoteza
Če na kratko povzamem: epidemija se je z vidika modeliranja v zadnjem času možno spremenila. Vplivi, za katere se je zdelo, da so zabetonirani kot zakonitosti, naenkrat ne delujejo več, ali pa delujejo le v zelo omejenem obsegu. Jesensko-zimski covid valovi so nižji od prej pričakovanega. Poleg covid imamo zdaj zaradi odprte poti za viruse še polno drugih obolenj, ki so zaradi nakopičenega imunskega dolga verjetno hujše kot sicer, in se pojavljajo v drugih časovnih okvirjih kot ponavadi.
Razmišljam, da je vse to verjetno povezano. In sicer: pot virusom je odprta. Ljudje pogosto zbolijo zaradi drugih infektov, ne zaradi SARS-CoV-2. Zaradi imunskega dolga morda/verjetno zbolijo še nekoliko bolj. Kot ponavadi zbolevajo tisti, ki so bolj dovzetni za okužbe. Če te ljudi v posteljo spravi gripa, RSV ali kakšen težji prehlad, potem človek ostane doma in se vsaj nekaj dni ali cel teden ne druži z drugimi ljudmi. Veliko je takih. Teh, ki so bolj dovzetni za infekte, je med virusom dostopno populacijo zato manj, in tudi SARS-CoV-2 težje pride do njih. Tistim, ki pa so manj dovzetni, pa tudi SARS-CoV-2 ne more kaj dosti. Posledica tega bi lahko bila, da so covid valovi lani jeseni in zdaj pozimi nižji od pričakovanega. Bolj kot razmišljam o tem, bolj se mi zdi, da je to smiseln zaključek.
Kaj iz te hipoteze sledi?
Če torej virusu takole pustimo odprto pot, se razbohotijo vsi znani infekti. Trenutno nekaj dodatne škode naredi še imunski dolg, ampak to je neminovna posledica SARS-CoV-2 epidemije oziroma ukrepov med njo. To se bo v nekaj mesecih ali letu dni iznihalo. Ob takem ravnanju torej lahko upravičeno pričakujemo, da bomo ob zimah imeli covid valove, ki bodo povzročili, da bo v bolnišnicah čez zimo oziroma ob prihodu novih variant ranga 100 do 150 zasedenih covid postelj, v EIT pa med 10 in 30. To niso prehude obremenitve zdravstvenega sistema.
Če bi vmes spet začeli zavirati viruse, bi spet ustvarjali imunski dolg, kar bi nas čez čas udarilo nazaj, SARS-CoV-2 pa bi po tej hipotezi lahko preskočil v 2x višje valove in sorazmerno bolj obremenil zdravstveni sistem in povzročil tudi več t.i. dolgega kovida (ta obstaja, a je treba biti pri tem realen). Predpostavljam, da ničelni covid zdaj nikomur več ne pride na misel. Zato je moj predlog, da nikakor ne smemo uvajati nekih novih nefarmakoloških ukrepov, ker bi ti bolj škodovali kot koristili. Tudi obstoječe ukrepe, ki so še v veljavi, je potrebno ob prvi priložnosti odpraviti. Na ravni države ne bi več smelo biti nikakršnih, lahko pa se jih kot pred epidemijo po potrebi uvaja lokalno, če so nekje neki večji izbruhi.
Kot vedno moram tudi tu opozoriti, da se teoretično lahko zgodi, da bi neka nova varianta virusa SARS-CoV-2 postala bolj nevarna za spodnja dihala, in bi večji delež okuženih pristal v bolnišnicah in na EIT. Za tak primer moramo ostati na nek način pripravljeni. Podrobno spremljanje epidemije SARS-CoV-2 (sploh izven bolnišnic) je torej potrebno odpraviti, ker vse to testiranje sedaj nima več nobenega smisla, a vseeno spremljati toliko, da zaznamo morebiten neljub razvoj dogodkov. Naj dodam še tezo, s katero se morda kdo ne bo strinjal: tranzicijo virusa SARS-CoV-2 v manj škodljivega (v smislu šibkejšega ogrožanja spodnjih dihal) je omogočilo ravno hitro širjenje virusa. Načrtno organizirano ustavljanje virusa je delovanje v nasprotni smeri. Za razliko od težke situacije v 2020 in delno v 2021 smo zdaj v 2023 v situaciji, ko ni več utemeljenih razlogov za tako delovanje.
Endemija (2)
Če pogledam še enkrat, sedanji covid valovi ne zahtevajo več nobenega ekstra ukrepanja odgovornih za javno zdravje. So izbruhi, ampak omejeni in brez večjih posledic. Taka je tudi perspektiva za naprej. To velja praktično za vse države. Torej smo v (globalni) endemiji. In ne bom se prepiral glede izraza, meni je ustrezen:)
Peter Malovrh
13.1.2023
COVID-19 Slovenija 